姓 名

性别

出生日期

学号

身份

证号

联系

方式

家庭地址：

休

学

原

因

签 字： 年 月 日

休学期限

年 月 日至 年 月 日

（系综合事务办公室填写）

辅

导

员

意

见

辅导员签字： 年 月 日

系综合事务办公室意见

主管签字： 年 月 日

系学

工办

意见

系学工办主任签字： 年 月 日

教

务

处

意

见

教务办公室主任签字： 年 月 日

学

院

意

见

教学院长签字： 年 月 日

备

注