姓　名

学 号

学生所

在系

联 系

电 话

班 级

课程名称

学　时

学 分

选课课号

重新学习班级

上课时间

（周次节次）

上课地点

任课教师

本人已经仔细阅读并严格遵守《中国矿业大学徐海学院本科生重新学习课程管理规定(试行)》，本人承诺所选课程不退课、不改选，由于课程冲突导致未能及时参与上课所带来的一切风险（比如被禁考、平时分低、考试时间冲突等）由学生本人承担。

学生本人签字： 年 月 日

学生所在系教务意见

系教务签字： 年 月 日

学生所在系意见

系主任签字： 年 月 日

此表由学生所在系教学办公室留存