班级

学号

姓名

性别

处分原因

处分类别

文件编号

申请理由

签字：

年 月 日

辅导员意见

签字：

年 月 日

系学工办意见

签字：

年 月 日

系部意见

签字：

年 月 日

学工处意见

签字：

年 月 日

教务处意见

签字：

年 月 日

学院审批

签字：

年 月 日